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Programme pour SURMONTER L’ANXIÉTÉ ET LA DÉPRESSION

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Pays

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Âge

État civil *

Célibataire

Marié(e)

Conjoint de fait

Séparé(e), Divorcé(e)

Veuf/Veuve

Votre plus haut niveau d’éducation *

Élémentaire

Secondaire

Diplôme d’études professionnelles (DEP)

Diplôme collégial (CEGEP)

Baccalauréat

Maîtrise

Doctorat

Occupation *

Avez-vous déjà reçu un diagnostic pour l’un ou plusieurs de ces désordres mentaux?

Dépression

Anxiété

Attaques de panique

Trouble obsessionnel compulsif

Bipolarité

Schizophrénie

Prenez-vous des médicaments pour aider une maladie mentale? *

Oui

Non

Lesquels? *

Consultez-vous un psychologue ou suivez-vous une autre thérapie? *

Oui

Non

Laquelle? *

Entendez-vous des voix/sons que les personnes autour de vous ne perçoivent pas? *

Jamais

Rarement

Fréquemment

Quotidiennement

Avez-vous déjà tenté de vous suicider? *

Oui

Non

Quand?

Considérez-vous le suicide présentement? *

Oui

Non

Pourquoi désirez-vous suivre ce programme? *

Pour surmonter l’anxiété et/ou la dépression

Pour aider un ami ou un proche

Pour prévenir l’anxiété et la dépression

Pour mieux gérer mon stress

Pour atteindre une santé mentale optimale

Pour avancement professionnel

Comment avez-vous entendu parler de ce programme? *

Discount

Frais d'inscription *

$

Personne(s) additionelle(s)

$75 par personne additionelle

Total

$

Mode de paiement InteractCarte de créditChèque

Carte de crédit

Vous pouvez envoyer votre paiement interact à isabelle@mieuxvivre.org ou au 418-313-9952

Vous pouvez envoyer votre chèque à l'adresse suivante:

Mieux Vivre
4644 rang Chaussegros
St-Simon-les-mines, QC G0M 1K0

RAPPEL: Ne cessez pas votre médication durant le programme d’éducation Surmonter l’anxiété et la dépression!